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障がいの有無

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車いす
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氏名
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保護者承認
(18歳未満の方がお申込みの場合)

※18歳未満の方必ずご入力ください。

保護者氏名

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参加のきっかけについて

●職場からのご案内の場合、ご所属名をご記入ください。

●その他の参加きっかけを教えて下さい。